Deklaracja o kontynowaniu wychowania przedszkolnego w
oddziale przedszkolnym
w Szkole Podstawowej im. Stanisława
Mikołajczyka w Rączkach
w roku szkolnym 2020/2021
- Dane dziecka:
| Imię (imiona) i nazwisko dziecka | |
| Data i miejsce urodzenia | |
| PESEL dziecka | |
| Adres zameldowania | |
| Adres miejsca zamieszkania |
- Dane rodziców/opiekunów dziecka:
| Imię i nazwisko matki/opiekunki | |
| Adres miejsca zamieszkania | |
| Numery telefonów kontaktowych | |
| Miejsce pracy |
| Imię i nazwisko ojca/opiekuna | |
| Adres miejsca zamieszkania | |
| Numery telefonów kontaktowych | |
| Miejsce pracy |
- Dodatkowe dołączenie do deklaracji informacje o dziecku (np. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno – pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie, itp.).
Tak Nie
- Deklaracja i oświadczenie
Deklaruje kontynowanie wychowania przedszkolnego córki / syna …………………………………
w oddziale przedszkolnym w Szkole Podstawowej im. Stanisława Mikołajczyka w Rączkach w roku szkolnym 2020/2021.
- Oświadczam, że:
- wszystkie dane zawarte w deklaracji są prawdziwe,
- niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych w deklaracji.
- Wyrażam/nie wyrażam zgody na publikację wizerunku mojego dziecka na stronie internetowej, profilu na portalu społecznościowym oraz w budynku palcówki, w celu promowania działalności Szkoły Podstawowej im. Stanisława Mikołajczyka w Rączkach. Oświadczam, że zrzekam się z tego tytuły dodatkowego wynagrodzenia.
Rączki, dnia …………………………..
……………………………………………….
(czytelny podpis rodzica/opiekuna)
- Przyjęcie deklaracji przez dyrektora szkoły:
Data: ………………………….. ……………………………………………….
(podpis dyrektora szkoły)
Zgodnie z art. 13 ust. 1 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony
osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia
dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) dalej Rozporządzenie 2016/679 (zwane dalej „RODO”)
informuję, iż:
- administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Szkoła Podstawowa im. Stanisława Mikołajczyka w Rączkach,
Rączki 30, 13-100, szkolaraczki15@poczta.onet.pl tel: 089 626 80 15;
- Administrator powołał inspektora ochrony danych z którym może się Pani/Pan skontaktować pod adresem mailowym
oklinska@togatus.pl, w sprawach związanych z przetwarzaniem danych;
- Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań edukacyjnych i oświatowych na podstawie art. 6
ust. 1 lit. c i e RODO. Dane szczególnej kategorii przetwarzane będą na podstawie art. 9 ust. 2 lit. b i g RODO.
Publikacja wizerunku odbywać się będzie na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO (zgoda);
- Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej;
- Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wymagany przepisami prawa.
Wizerunek zostanie opublikowany na okres nauki dziecka, a po jej zakończeniu do czasu wycofania zgody. Zgoda może
zostać wycofana w każdym momencie bez wpływu na legalność przetwarzania przed wycofaniem zgody;
- odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa oraz z którymi
administrator zawarł umowę powierzenia przetwarzania danych (np. dostawcy oprogramowania).
Dane osobowe przekazywane są do Centrum Usług Wspólnych w Nidzicy, które zapewnia obsługę kadrowo-księgową
szkoły,
- posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia
przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu oraz wycofania zgody,
- ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż
przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy prawa;
- podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest obowiązkiem ustawowym, którego niespełnienie będzie wiązało się z
odmową przyjęcia dziecka do szkoły.
Wyrażenie zgody na publikację wizerunku jest dobrowolne.
- Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
przy Szkole Podstawowej im. Stanisława Mikołajczyka w Rączkach
na rok szkolny 2020/2021
NR……….. Data wpływu………………………..
Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………………………………………………..
Data miejsce urodzenia ………………………………………………………………………………………………….
PESEL dziecka………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania
……………………………………………………………………………………………………….
Data przyjęcia dziecka do oddziału przedszkola
od……………………………………………………………
Ilość rodzeństwa…………………………………………………………………………………………………………….
- Dane dotyczące rodziców/prawnych opiekunów /:
MATKA OJCIEC
Nazwisko i imię ………………………………………………. …………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………. ………………………………………………….
Miejsce pracy…………………………………………………… ………………………………………………….
Godziny pracy………………………………………………….. …………………………………………………..
Numery telefonów kontaktowych :
Telefon domowy……………………………………………… …………………………………………………..
Komórka ……………………………………………………….. ………………………………………………….
- Rodzina : pełna / niepełna/ rodzice z orzeczeniem o niepełnosprawności/ zastępcza
III. Inne osoby upoważnione do odbioru dziecka (nazwisko i imię, nr dowodu osobistego, telefon)
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
IV. Dodatkowe informacje o dziecku ( stałe choroby , wady rozwojowe, alergie, orzeczenie o niepełnosprawności ) …………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zobowiązuje się do:
- przestrzegania postanowień statutu Szkoły Podstawowej im. Stanisława Mikołajczyka w Rączkach
- przyprowadzania i odbierania dziecka osobiście lub przez pisemnie upoważnioną dorosłą osobę zgłoszoną nauczycielce
- uczestniczenia w zebraniach rodziców,
- Informuję, że nie złożyłem(am)/złożyłem(am) kartę zgłoszenia dziecka w innym przedszkolu.
- OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Wyrażam/nie wyrażam zgody na publikację wizerunku mojego dziecka na stronie internetowej, profilu na portalu społecznościowym oraz w budynku palcówki, w celu promowania działalności Szkoły Podstawowej im. Stanisława Mikołajczyka w Rączkach. Oświadczam, że zrzekam się z tego tytuły dodatkowego wynagrodzenia.
- Oświadczam, że wpisane przeze mnie dane są prawdziwe.
Rączki , dnia…………………………………….
Podpis czytelny matki………………………………………….. lub ojca…………………………………………..
Do wniosku zostają dołączone następujące załączniki (proszę wpisać jakie):
- ………………………………………………………………….
- …………………………………………………………………..
- …………………………………………………………………..
Zgodnie z art. 13 ust. 1 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony
osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia
dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) dalej Rozporządzenie 2016/679 (zwane dalej „RODO”)
informuję, iż:
- administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Szkoła Podstawowa im. Stanisława Mikołajczyka w Rączkach,
Rączki 30, 13-100, szkolaraczki15@poczta.onet.pl tel: 089 626 80 15;
- Administrator powołał inspektora ochrony danych z którym może się Pani/Pan skontaktować pod adresem mailowym
oklinska@togatus.pl, w sprawach związanych z przetwarzaniem danych;
- Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań edukacyjnych i oświatowych na podstawie art. 6
ust. 1 lit. c i e RODO. Dane szczególnej kategorii przetwarzane będą na podstawie art. 9 ust. 2 lit. b i g RODO.
Publikacja wizerunku odbywać się będzie na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO (zgoda);
- Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej;
- Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wymagany przepisami prawa.
Wizerunek zostanie opublikowany na okres nauki dziecka, a po jej zakończeniu do czasu wycofania zgody. Zgoda może
zostać wycofana w każdym momencie bez wpływu na legalność przetwarzania przed wycofaniem zgody;
- odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa oraz z którymi
administrator zawarł umowę powierzenia przetwarzania danych (np. dostawcy oprogramowania).
Dane osobowe przekazywane są do Centrum Usług Wspólnych w Nidzicy, które zapewnia obsługę kadrowo-księgową szkoły,
- posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia
przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu oraz wycofania zgody,
- ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż
przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy prawa;
- podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest obowiązkiem ustawowym, którego niespełnienie będzie wiązało się z
odmową przyjęcia dziecka do szkoły. Wyrażenie zgody na publikację wizerunku jest dobrowolne.
- Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
przy Szkole Podstawowej im. Stanisława Mikołajczyka w Rączkach
na rok szkolny 2020/2021
NR……….. Data wpływu………………………..
Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………………………………………………..
Data miejsce urodzenia ………………………………………………………………………………………………….
PESEL dziecka………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania
……………………………………………………………………………………………………….
Data przyjęcia dziecka do oddziału przedszkola
od……………………………………………………………
Ilość rodzeństwa…………………………………………………………………………………………………………….
- Dane dotyczące rodziców/prawnych opiekunów /:
MATKA OJCIEC
Nazwisko i imię ………………………………………………. …………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………. ………………………………………………….
Miejsce pracy…………………………………………………… ………………………………………………….
Godziny pracy………………………………………………….. …………………………………………………..
Numery telefonów kontaktowych :
Telefon domowy……………………………………………… …………………………………………………..
Komórka ……………………………………………………….. ………………………………………………….
- Rodzina : pełna / niepełna/ rodzice z orzeczeniem o niepełnosprawności/ zastępcza
III. Inne osoby upoważnione do odbioru dziecka (nazwisko i imię, nr dowodu osobistego, telefon)
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
IV. Dodatkowe informacje o dziecku ( stałe choroby , wady rozwojowe, alergie, orzeczenie o niepełnosprawności ) …………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zobowiązuje się do:
- przestrzegania postanowień statutu Szkoły Podstawowej im. Stanisława Mikołajczyka w Rączkach
- przyprowadzania i odbierania dziecka osobiście lub przez pisemnie upoważnioną dorosłą osobę zgłoszoną nauczycielce
- uczestniczenia w zebraniach rodziców,
- □ deklaruję udział mojego dziecka w religii
- Informuję, że nie złożyłem(am)/złożyłem(am) kartę zgłoszenia dziecka w innym przedszkolu.
- OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Wyrażam/nie wyrażam zgody na publikację wizerunku mojego dziecka na stronie internetowej, profilu na portalu społecznościowym oraz w budynku palcówki, w celu promowania działalności Szkoły Podstawowej im. Stanisława Mikołajczyka w Rączkach. Oświadczam, że zrzekam się z tego tytuły dodatkowego wynagrodzenia.
- Oświadczam, że wpisane przeze mnie dane są prawdziwe.
Rączki , dnia…………………………………….
Podpis czytelny matki………………………………………….. lub ojca…………………………………………..
Do wniosku zostają dołączone następujące załączniki (proszę wpisać jakie):
- ………………………………………………………………….
- …………………………………………………………………..
- …………………………………………………………………..
Zgodnie z art. 13 ust. 1 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony
osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia
dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) dalej Rozporządzenie 2016/679 (zwane dalej „RODO”)
informuję, iż:
- administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Szkoła Podstawowa im. Stanisława Mikołajczyka w Rączkach,
Rączki 30, 13-100, szkolaraczki15@poczta.onet.pl tel: 089 626 80 15;
- Administrator powołał inspektora ochrony danych z którym może się Pani/Pan skontaktować pod adresem mailowym
oklinska@togatus.pl, w sprawach związanych z przetwarzaniem danych;
- Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań edukacyjnych i oświatowych na podstawie art. 6
ust. 1 lit. c i e RODO. Dane szczególnej kategorii przetwarzane będą na podstawie art. 9 ust. 2 lit. b i g RODO.
Publikacja wizerunku odbywać się będzie na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO (zgoda);
- Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej;
- Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wymagany przepisami prawa.
Wizerunek zostanie opublikowany na okres nauki dziecka, a po jej zakończeniu do czasu wycofania zgody. Zgoda może
zostać wycofana w każdym momencie bez wpływu na legalność przetwarzania przed wycofaniem zgody;
- odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa oraz z którymi
administrator zawarł umowę powierzenia przetwarzania danych (np. dostawcy oprogramowania).
Dane osobowe przekazywane są do Centrum Usług Wspólnych w Nidzicy, które zapewnia obsługę kadrowo-księgową szkoły,
- posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia
przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu oraz wycofania zgody,
- ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż
przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy prawa;
- podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest obowiązkiem ustawowym, którego niespełnienie będzie wiązało się z
odmową przyjęcia dziecka do szkoły. Wyrażenie zgody na publikację wizerunku jest dobrowolne.
- Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.
Rączki, dnia ………………
Potwierdzenie woli uczęszczania dziecka do 1 klasy
Szkoły Podstawowej im. Stanisława Mikołajczyka w Rączkach
Potwierdzam wolę uczęszczania dziecka : ……………………………………………..
( imię i nazwisko dziecka )
ur.……………………………………… nr PESEL …………………………………………
do I klasy Szkoły Podstawowej im. Stanisława Mikołajczyka w Rączkach.
………………………………………….
( podpis rodziców/ opiekunów prawnych)
Leave a Reply